Das Phäochromozytom ist ein neuroendokriner Tumor der chromaffinen Zellen des Nebennierenmarks, welcher mit einer erhöhten Katecholaminsekretion (Adrenalin, Noradrenalin und Dopamin) einhergeht. Etwa 50 % der Tumore infiltrieren umliegende Gewebe und metastasieren in regionäre Lymphknoten, Leber, Milz, Lunge, Herz, Knochen sowie in das ZNS. Die klinische Symptomatik beruht in der Regel auf dem erhöhten Katecholaminspiegel.

Signalement und Anamnese

Annie, ein zehnjähriger kastrierter weiblicher Korea Jindo Dog, 24,4 kg, wurde aufgrund von Inappetenz, Häma­turie, Salivation, Tachykardie und Tremor in der Hinterhand in der Animed Veterinary Clinic Brno vorstellig.

Klinische Untersuchung

Annie zeigte sich bei der klinischen Allgemeinuntersuchung ruhig und aufmerksam, mit einem Body Condition Score von 5/9 und einem Muscle Condition Score von 1/4. Die Vitalparameter, Puls, Temperatur und Atmung waren in der Norm und die Schleimhäute blassrosa. Die peripheren Lymphknoten zeigten sich in Größe und Form unauffällig. Das Abdomen war durchtastbar, nicht schmerzhaft und wies keine erhöhte Bauchdeckenspannung auf. An den Hinterextremitäten konnte beidseits ein Tremor festgestellt werden.

Weiterführende Untersuchung

Die sonographische Untersuchung zeigte eine vergrößerte linke Nebenniere (2,5 cm kaudaler Pol, 1,7 cm kranialer Pol; Abb. 1) mit Affektion der Vena cava caudalis und Vena phrenicoabdominalis sowie einen Thrombus in der Vena cava caudalis (Abb. 2). Die darauffolgende Computertomographie bestätigte die Masse im Bereich der linken Nebenniere (Abb. 3) und präzisierte die Ausdehnung auf eine Länge von 4,5 cm und die Größe des Thrombus auf 5,5 cm (Abb. 4). Thoraxröntgen zeigten eine interstitielle Lungenzeichnung, jedoch keine primären oder metastatischen neoplastischen Anzeichen. Der mittlere Blutdruck lag bei 150 mmHg. Der Plasmaspiegel von Metanephrin lag mit 298 ng/l in der Norm (Referenz < 827 ng/l), jener von Normetanephrin war jedoch mit 8660 ng/l stark erhöht (Referenz < 1010 ng/l). Eine ergänzende Harnuntersuchung bezüglich der Hämaturie zeigte keine Besonderheiten.

Therapie

Bereits zu Hause wurde drei Wochen vor dem Operationstermin mit Phenoxybenzamin (0,5 mg/kg, p.o. SID), einem irreversiblen, nicht kompetitiven Alpha-Adrenozeptor-Blocker, zur Minimierung der Adrenalin- und Noradrenalin-Wirkung auf den Blutdruck begonnen. Einen Tag vor der Operation wurde Annie in der Tierarztpraxis am Stadtpark in Wien stationär aufgenommen und eine 500-ml-Vollblutkonserve als Vorsorge abgenommen. Als Prämedikation kamen Methadon (0,2 mg/kg), Dexmedetomidin (0,002 mg/kg) und Midazolam (0,1 mg/kg) intravenös zum Einsatz. Zusätzlich wurde Lidocain (2 mg/kg) zur Unterdrückung der profibrillatorischen Wirkung von Adrenalin verabreicht. Die Einleitung erfolgte mit Propofol (3 mg/kg). Erhalten wurde die Anästhesie mit Isofluran. Zur chirurgischen Resektion wurde eine mediane Laparotomie mit einem linksseitigen Flankenschnitt kombiniert. Nach Bauchhöhlenexploration konnte im Bereich der linken Nebenniere eine Masse, die an der linken Vena renalis und der Arteria mesenterica cranialis haftete und das Lumen der linken Vena phrenicoabdominalis und der Vena cava caudalis infiltrierte, lokalisiert werden (Abb. 5 und Abb. 6). Nach vorsichtiger Loslösung des Tumors von den anhaftenden Strukturen erfolgte ein venöser Ausschluss durch einen kranialen und kaudalen Stauschlauch (Penrose-Drain) an der Vena cava caudalis sowie an der rechten und linken Nierenvene (Abb. 7). Anschließend wurde eine Venotomie der Vena cava caudalis durchgeführt und der Tumor inklusive des cavalen Thrombus entfernt (Abb. 8 ). Die Venennaht erfolgte mit Prolene 4.0. Die totale Verschlusszeit der Vena cava betrug zwölf Minuten. Abschließend erfolgte ein routinemäßiger Wundverschluss in drei Schichten mit Monoplus 0, Monosyn 3.0 und Dafilon 3.0.

Nachbehandlung

Bereits in der Aufwachphase erhielt Annie eine Ringer-Laktat-Dauertropfinfusion (DTI, 2 ml/kg/h), Gelafundin ISO 4%-DTI (2 ml/kg/h) und einen Lidocain-DTI (33 μg/kg/h) für die Analgesie. Die weitere Medikation umfasste Methadon (0,2 mg/kg alle vier Stunden), Paracetamol (12 mg/kg TID), Omeprazol (1 mg/kg BID) und Dexamethason (0,1 mg/kg BID). Das postoperative Monitoring inkludierte regelmäßige EKG- und Blutdruckkontrollen. Als Hypertension wurde ein systolischer Blutdruck größer 160 mmHg und ein mittlerer Blutdruck größer 120 mmHg definiert. Bei einem Blutdruckanstieg von über 200 mmHg wurde ein Acepromazin-Bolus (10 μg/kg) verabreicht; dies war dreimal notwendig.

24 Stunden postoperativ wurden bei einer Blutkontrolle ein verminderter Hämatokrit (22,1 %) und ein niedriges Kalium (3,4 mmol/l) festgestellt. Die Anämie wurde mit der zuvor abgenommenen Blutkonserve therapiert.

Neben einer zusätzlichen Low Dose Kalium-DTI (20 mmol/l) wurde das Dexamethason auf ein Prednisolon (0,5 mg/kg BID) umgestellt. Da Annie nicht selbstständig fressen wollte, wurde eine nasoösophageale Sonde gesetzt und sie entsprechend ihrem Energiebedarf (790 kcal/Tag) künstlich ernährt. Im weiteren Verlauf zeigte Annie erneut hypertensive Phasen. In Kombination mit der Anorexie wurde der Verdacht auf eine White Coat Hypertension, aus dem Komplex des White Coat Effects, gelenkt. Somit wurde erneut mit Phenoxybenzamin (0,5 mg/kg SID) gestartet, womit der Blutdruck normalisiert werden konnte.

Vier Tage nach der Operation wurde Annie mit der Nasenschlundsonde in häusliche Pflege entlassen. In ihrem gewohnten Umfeld fing Annie sofort von alleine zu fressen an und zeigte ein gutes Allgemeinbefinden, wodurch der Verdacht der stressbedingten Nahrungskarenz bestätigt wurde. Einen Tag später konnte die Fütterungssonde gezogen werden. Die pathohistologische Untersuchung des eingesendeten Materials bestätigte die Diagnose „Phäo­chromozytom mit cavalem Thrombus“.

Diskussion

Phäochromozytome sind seltene endokrinologische Neoplasien des Hundes und neigen zur Infiltration des umliegenden Gewebes. Die Analyse einer radiologischen Prädiktion ergab einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Läsionsgröße und der Malignität. So können Nebennierenläsionen größer als 20 mm als maligne (Phäochromozytom oder Adenokarzinom) eingestuft werden (Pagani et al. 2016). Auch in unserem Fall wurde eine Nebennierenläsion von 45 mm Länge und 25 mm Breite als malignes Phäochromozytom bestätigt.

Um die Wirkung von Adrenalin und Noradrenalin auf den Blutdruck zu minimieren, wurde Annie mit Phenoxybenzamin, einem irreversiblen, nicht kompetitiven Alpha-Adrenozeptor-Blocker, vortherapiert. Eine präoperative Phenoxybenzamingabe 20 Tage vor einer chi-rurgischen Intervention ist mit einer Reduktion des Mortalitätsrisikos um 35 % assoziiert (Herrera et al. 2008).

Annie wurde mittels einer medianen Laparotomie operiert, da die Neoplasie die kaudale Hohlvene infiltrierte und somit eine Venotomie notwendig war. Dies schloss die Möglichkeit der laparoskopischen Adrenalektomie aus, welche aber für nicht invasive Neoplasien eine geeignete Alternative zur Laparotomie darstellt (Hayes 2022). Die totale Okklusionszeit der Vena cava caudalis betrug bei Annie zwölf Minuten. Die in der Literatur beschriebene Toleranz liegt bei 25 Minuten, in Extremfällen sogar bei 35 Minuten (Knight et al. 2019).

Um eine präoperative Diagnose zu festigen, kann der Katecholamin- und Metanephrin-Kreatinin-Quotient im Harn bestimmt werden, welcher bei Hunden mit einem Phäochromozytom signifikant erhöht ist (Quante et al. 2010).

Literaturangaben:

Niemand HG (Begr.), Suter PF, Kohn B, Schwarz G (Hrsg.), 2012: Praktikum der Hundeklinik. 11., überarbeitete und erweiterte Auflage, Stuttgart, Enke-Verlag in MVS Medizinverlag Stuttgart GmbH & Co. KG. ISBN: 978-3-8304-1125-3

Hayes G, 2022: Update on Adrenalectomy. The Veterinary clinics of North America. Small Animal Practice, 52 (2), 473–487.

Herrera MA, Mehl ML, Kass PH, Pascoe PJ, Feldman EC,

Nelson RW, 2008: Predictive factors and the effect of phenoxybenzamine on outcome in dogs undergoing adrenalectomy for pheochromo-cytoma. Journal of Veterinary Internal Medicine, 22 (6): 1333–1339.

Pagani E, Tursi M, Lorenzi C, Tarducci A, Bruno B, Borgogno Mondino EC, Zanatta R, 2016: Ultrasonographic features of adrenal gland lesions in dogs can aid in diagnosis. BMC Veterinary Research, 12 (1): 267.

Quante S, Boretti FS, Kook PH, Mueller C, Schellenberg S, Zini E, Sieber-Ruckstuhl N, Reusch CE, 2010: Urinary catecho-lamine and metanephrine to creatinine ratios in dogs with  hyperadrenocorticism or pheochromocytoma, and in healthy dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, 24 (5): 1093–1097.