Anamnese

„Scooby“, ein fünfjähriger, 40 kg schwerer kastrierter Mischlingsrüde, kam aufgrund einer langsam fort­schreitenden beidseitigen ringförmigen Trübung der Kornea in unsere Klinik. Der Verdacht des Haustier­arztes vor einem Dreivierteljahr war eine Lipidkeratopathie. Alle Blutwerte inklusive der Blutfettwerte und der Schild­drüsenparameter waren damals in der Norm. Da Scooby damals deutlich adipös war, wurde er erfolgreich auf Diät gesetzt und hat bis heute bereits einige Kilogramm Gewicht abgenommen. Zusätzlich wurde Scooby mit einer ciclosporinhaltigen Augensalbe behandelt. Die Hornhautveränderung verschlechterte sich aber trotzdem pro­gressiv. Scooby entwickelte eine zunehmende Antriebs­losigkeit, welche von der Besitzerin mit dem verminderten Sehvermögen des Tiers in Verbindung gebracht wurde. Des Weiteren berichtete die Besitzerin von schon seit Längerem bestehender vermehrter Wasseraufnahme.

Allgemeine klinische und ophthalmologische Untersuchung

Der Rüde zeigte in der klinischen Untersuchung – bis auf den sehr guten Ernährungszustand – keine Auffälligkeiten. Weitaus interessanter gestaltete sich die ophthalmo­logische Untersuchung. Die Drohantwort und der Pupillarreflex (direkt sowie indirekt) waren prompt und vollständig und der Blendreflex positiv. Scooby konnte sich gut im Raum orientieren. Eine eindeutige Einschränkung des Sehvermögens war demnach nicht vorhanden. Er zeigte weder einen Blepharospasmus noch einen vermehrten Tränen­fluss. Die Augenumgebung war unauffällig, die Sklera mittelgradig gerötet und vom Limbus zogen vereinzelte feine, lange Blutgefäße zu der stromalen beidseitigen band- beziehungsweise ringförmigen, weiß glänzenden Hornhauttrübung (Abb. 1). Die vordere Augen­kammer, die Iris und die Linse ließen keinerlei Auffälligkeiten erkennen. Der intraokulare Druck lag beidseits zwischen 13 und 15 mmHg.

Problemliste

• Keratopathie
• Polyurie/Polydipsie
• Vermindertes Allgemeinbefinden

Differenzialdiagnosen

• Hornhautdegeneration: Durch die deutlich entzündliche Komponente der Hornhautveränderung war eine rein fettige Hornhautdystrophie als Differenzial­diagnose unwahrscheinlich. Diese gestaltet sich normalerweise schmerzlos und ohne Entzündungsreaktion, wohingegen zumindest zusätzlich zu den Lipiden eine Einlagerung von Calciumkristallen meist mehr oder weniger stark von einer entzündlichen Reaktion begleitet ist. Somit kam dies in Scoobys Fall am ehesten infrage.

• Polyurie/Polydipsie: Nierenerkrankung, Hyper- und Hypoadrenokortizismus, Diabetes mellitus, Diabetes insipidus (zentral/renal), E.-coli-Infektion (Zystitis, Prostatitis, Pyelonephritis), Hypercalcämie (vor allem primärer Hyperparathyreoidismus und maligne Hypercalcämie), Hepatopathie, Polyzythämie. Weitere Ursachen für PU/PD sind in diesem Fall aufgrund von Signalement, Anamnese und klinischer Untersuchung unwahrscheinlich oder ausgeschlossen.

Weiterführende Untersuchungen

• Die Blutuntersuchung zeigte ein normales Blutbild, ein deutlich erhöhtes Gesamtcalcium (13,7 mg/dl, Normwerte: 7,9–12 mg/dl) und leicht erhöhte Triglycerid­werte (398 mg/dl, Normwerte: 30–133 mg/dl). Alle anderen Organ­werte inklusive der Elektrolyte waren in der Norm. Auch das ionisierte Calcium war mit 1,57 mmol/l (Normwerte: 1,25–1,5 mmol/l) deutlich über der Norm. Diese Hypercalcämie wäre einerseits eine plausible Erklärung für die Hornhautdegeneration und andererseits für die PU/PD und das reduzierte Allgemeinverhalten.

• Röntgenaufnahmen des Thorax in zwei Ebenen sowie Ultraschall des Abdomens waren unauffällig.

• Der Ultraschall der Nebenschilddrüse, Parathyreoidea, zeigte beim rechten kranialen Polkörperchen einen Querdurchmesser von 5 mm (Abb. 2, Pfeil), die Kapsel war scharf und gut abgrenzbar und ohne erkennbare Invasion in das umliegende Gewebe. Die Schilddrüse (Abb. 2, Stern) konnte gut von der umfangsvergrößerten Parathyreoidea abgegrenzt werden Die kaudale rechte Parathyreoidea war nicht erkennbar. Die linke kraniale Nebenschilddrüse zeigte mit unter 2 mm Querdurchmesser normale Messgrößen. (Abb. 3, Pfeil, Schilddrüse links: Stern) Auch auf der linken Seite war das kaudale Polkörperchen sonografisch nicht darstellbar. Somit lag der Verdacht eines Adenoms der rechten kranialen Nebenschilddrüse nahe.

• Die Einsendung des Parathormons (PTH) bestätigte den Verdacht eines primären Hyperparathyreoidismus. Der Messwert lag mit 0,78 pmol/l (Normwerte: 0,5–5,8 pmol/l) im unteren Referenzbereich und ist in Ver­bindung mit dem erhöhten Calciumwert und dem eindeutigen Ultraschall beweisend für das Vorliegen eines Hyper­parathyreoidismus. Bei einem deutlich erhöhten Calcium­spiegel müsste der PTH-Wert extrem niedrig (meist sogar unter der Messgrenze) liegen, um als physiologisch angesehen zu werden.

Therapie und weiterer Plan

Um den Calciumspiegel zu senken, bekam Scooby bereits am ersten Tag der Vorstellung in der Klinik eine Infusion mit Dinatriumpamidronat (1–2 mg/kg in 150 ml NaCl 0,9 %, langsam über zwei Stunden i.v.). Die Wirkung sollte den Calciumwert idealerweise innerhalb von 30 Stunden in den Normbereich absenken. Die Wirkdauer wird mit elf Tage bis neun Wochen angegeben Bei den meisten Patienten ist eine Wiederholung alle 3–4 Wochen indiziert. Alternativ kann Alendronat in Tablettenform (1 mg/kg SID p.o.) bei der Therapie der chronischen Hypercalcämie verabreicht werden. Da Scooby nach anfänglicher schneller Verbesserung des Allgemeinbefindens und des Calciumspiegels nach zehn Tagen erneut eine Hypercalcämie entwickelte, haben wir aus Gründen der Praktikabilität die tägliche Gabe von Alendronat gewählt. Unterstützend bekam Scooby faserreiches, calciumarmes Futter. Nach definitiver Diagnosestellung wurde die Resektion des Nebenschilddrüsentumors geplant. Da es sich bei der veränderten Nebenschilddrüse um das kraniale (also äußere) Polkörperchen handelte, welches prinzipiell isoliert entfernt werden kann, sie im Ultraschall sehr gut von der restlichen Schilddrüse abgrenzbar war und die kontra­lateralen Polkörperchen nicht atrophiert waren, haben wir uns gegen eine präoperative Gabe von Calcitriol entschieden. Stattdessen wurde der Calciumspiegel für eine Woche engmaschig kontrolliert.

OP-Vorbereitung und Ablauf

Die Narkose erfolgte mit Diazepam 0,5 mg/kg, Ketamin  2 mg/kg i.v. und Propofol i.v. Als Erhaltungsnarkose diente Sevofluran. Zur Analgesie bekam Scooby präoperativ Melo­xicam 0,2 mg/kg i.v. und Methadon 0,5 mg/kg i.v. und intraoperativ eine Dauertropfinfusion mit Fentanyl 3 ­µg/­kg/h. Der Zugang erfolgte in den Medianen über der Trachea. Mithilfe von Gelpi-Wundspreizern wurde die rechte Schilddrüse und das veränderte rechte Pol­körperchen dargestellt (Abb. 4).
Die etwa linsengroße Nebenschilddrüse wurde stumpf und ohne Blutung oder Substanzverlust von der Schilddrüse abpräpariert (Abb. 5). Der Verschluss von Muskulatur, Subkutis und Kutis erfolgte fortlaufend mit resorbierbarem Nahtmaterial in drei Schichten. Die Aufwachphase gestaltete sich komplikationslos. Die pathohisto­logische Untersuchung der veränderten Nebenschilddrüse ergab ein gut abgrenzbares Adenom ohne Kapselinvasion und erkennbaren Übergang ins gesunde Gewebe.

Prognose

Adenome der Parathyreoidea sind beim Hund relativ selten. Sie sind meist endokrin aktiv und könnten zur Atrophie der kontralateralen Seite führen. Eine mittelfristige, postoperative Kontrolle des ionisierten Calciums ist anzuraten, da versprengte Gewebeteile vorkommen können. Die Prognose für Hunde mit primärem Hyperpara­thyreoidismus ist bei adäquater Therapie und Überwachung exzellent. Studien haben gezeigt, dass sich bei den meisten Hunden innerhalb von 1–6 Tagen der Calciumspiegel normalisiert. Es wird beschrieben, dass die Hypocalcämie post­operativ eine häufige Komplikation darstellt. Dies ist vor allem bei jenen Patienten gefährlich, bei denen mehr als eine Neben­schilddrüse entfernt wird. In solchen Fällen kann eine lebens­lange Therapie mit Calcitriol notwendig sein. Eine Hypocalcämie entwickelt sich meist in den ersten sechs Tagen postoperativ, in denen der Patient besonders engmaschig überwacht werden sollte.

 
Weiterer Verlauf

Bei der ersten Kontrollmessung am Abend der OP war das ionisierte Calcium (1,34 mmol/l, Normwert: 1,25–1,5 mmol/l) bereits im Referenzbereich. Die Heilung verlief gut. Bereits am nächsten Tag hat die Besitzerin von einer deutlichen Verbesserung des Allgemeinbefindens berichtet. Die tägliche Messung des Calciumspiegels zeigte stets physiologische Werte und die Entwicklung der Keratopathie wird in den nächsten Wochen und Monaten gut überwacht. Sofern der Calciumwert im Referenz­bereich bleibt, ist weder eine Umstellung der Nahrung noch eine Calcitriol-Therapie notwendig.

 
Diskussion

Insbesondere der Vorstellungsgrund machte diesen Fall so besonders interessant. Die Besitzerin stellte ihren Hund mit der Problematik der Augenveränderung in unserer Klinik vor. Diese verkalkende Korneadegeneration/Keratopathie, welche zumeist auf lokale (Narben, Phthisis bulbi) oder  systemische Erkrankungen (Hypercalcämie, Lymphom, Hypercortisolismus) zurückzuführen ist, gab uns den ersten Hinweis auf dem Weg zur Diagnose der Hyper­calcämie durch Hyperparathyreoidismus. Durch die ursächliche Therapie der Hypercalcämie durch Resektion des Nebenschilddrüsenadenoms besteht eine Chance, das Fortschreiten der Hornhautdegeneration aufzuhalten, Scoobys Lebensqualität dauerhaft zu verbessern und Folgeschäden der Hypercalcämie zu verhindern.