Endlich schmerzfrei
Orthopädische Chirurgie beim Kleintier
Bettina Kristof
Ausgabe 10/2020
Wenn ein Tier länger lahmt und man mit normalen medizinischen Interventionen keinen Erfolg erzielt, dann ist ein/e Spezialist/in gefragt, der oder die über spezielle Diagnose- und Therapiemöglichkeiten verfügt.
Das Auftreten einer chronischen Lahmheit bei Hund und Katze ist häufig durch Hüft- oder Kniegelenksprobleme verursacht. Die wohl am häufigsten vorkommenden Erkrankungen sind im Kniegelenk der Kreuzbandriss und im Hüftgelenk die Hüftgelenksdysplasie. Neben diesen meist degenerativen Erkrankungen darf differenzialdiagnostisch nicht auf traumatisch oder neoplastisch bedingte Erkrankungen vergessen werden. Lahmheit bedeutet Schmerzen und das Ziel der Behandlung ist es, den behandelten Tieren eine bessere Beweglichkeit und ein schmerzfreies Leben zu schenken. Worauf es dabei in Diagnose und Therapie ankommt, verrät uns Dr. med. vet. Britta Vidoni, Assistenzprofessorin an der Universitätsklinik für Kleintiere, Klinische Abteilung für Kleintierchirurgie, in einem Interview.
Frau Doktorin Vidoni, wie bereits einleitend erwähnt, ist die Hüftdysplasie vor allem bei Hunden eine der am häufigsten auftretenden schmerzhaften Erkrankungen des Bewegungsapparats. Wodurch entsteht eine HD?
Die wahre Ursache der Hüftdysplasie bei Hunden bleibt unklar: Die HD ist eine multifaktoriell bedingte und progressiv schlechter werdende Erkrankung. Die Manifestation der Erkrankung erfolgt bei genetisch prädisponierten Tieren durch diverse weitere Faktoren wie Übergewicht, zu starke Belastung oder Ungleichgewicht zwischen Muskel- und Körpermasse verstärken die Expression der genetischen Schwäche. Die wahrscheinlich aussagekräftigste Definition der Krankheit gaben 1966 Olsson und seine Kollegen: Hüftdysplasie ist eine Krankheit, die von einem unterschiedlichen Grad der Laxizität des Hüftgelenks herrührt.
Somit scheint bei allen Rassen der primäre Risikofaktor für die Einwicklung einer coxofemoralen Osteoarthritis die Hüftgelenkslaxizität zu sein. Die Hüftlaxizität erlaubt eine Subluxation des Femurkopfs während des Bewegungszyklus mit dem Resultat einer frühzeitigen Abnützung der Knorpellippe am Pfannendachrand, einer Abflachung der Gelenkpfanne und einer Degeneration des Gelenkknorpels. Dies führt zur Entwicklung einer chronisch fortschreitenden Arthrose. Hunde mit höheren Graden einer Gelenkslaxizität zeigen – verglichen mit denen mit niedrigerem Grad an Laxizität – ein vermehrtes Risiko für die Entwicklung einer Osteoarthrose.
Die HD ist eine Erkrankung, die sich mit jedem Lebensjahr verschlechtert. Kann man HD schon
bei Welpen feststellen?
Das erste radiologische Zeichen einer HD, welches frühestmöglich in einem Alter von sieben Wochen zu sehen ist, ist eine Subluxation des Femurkopfs als Ausdruck einer erhöhten Hüftgelenkslaxizität. Vom 60. bis zum 90. Lebenstag steigt der Grad der Subluxation und signifikante radiologische Veränderungen werden offensichtlich. Eine Tendenz zur Entwicklung einer HD ist somit frühestens mit zwei bis vier Monaten vorherzusagen. Eine definitive Aussage über die Freiheit oder über den Schweregrad einer Hüftgelenksdysplasie des Skeletts laut FCI-Klassifizierung ist erst am Ende der Wachstumsphase – also ab einem Jahr, bei Riesenrassen ab 1,5 Jahren – möglich.
Wie diagnostiziert man eine Hüftgelenkslaxizität?
Das wohl bekannteste Screeningverfahren ist die PennHIP-Methode. Hier wird, neben der Laxizität, die Pfannentiefe und Kongruenz beurteilt. Der Distraktionsindex, genannt DI, ist ein Maß für die Höhe der Laxizität und ist bei dieser Methode ein wichtiges Kriterium für die Vorhersage der Hüftdysplasie. Ein DI von null bis 0,3 ist normal – alles darüber bis zum Wert 1,0 bedeutet eine erhöhte Laxizität des Femurkopfs und damit eine Disposition zur HD.
Wir an der Universität verwenden, ähnlich der PennHIP-Methode, bei der Frühevaluierung auf HD den DI, die Beurteilung der Pfannentiefe und die Kongruenz. Zusätzlich wird die Überdachung des Femurkopfs vom Pfannendach beurteilt, sowie die Form des Pfannendachrands und in welcher Position der Femurkopf zum kraniolateralen Pfannendachrand liegt und ob bereits bei jungen Hunden Arthrosezeichen vorhanden sind. Je mehr Parameter zur Evaluierung herangezogen werden, desto besser ist die Beurteilung der Entwicklung einer HD, was 2012 sehr schön in einer Diplomarbeit von Gaisbauer gezeigt werden konnte.
Neben den radiologischen Möglichkeiten, eine Hüftgelenkslaxizität zu beurteilen, gibt es auch noch die klinisch-orthopädische Untersuchung. Es ist wesentlich, nicht nur radiologisch zu evaluieren, sondern auch klinisch.
Wenn ich den Hund untersuche und er ist Ortolani-positiv, dann liegt eine erhöhte Laxizität des Hüftgelenks vor und ich achte dabei darauf, wie deutlich der Klick beim Ortolani-Test zu hören ist. Zusätzlich messe ich auch den Winkel der Position, in welcher der Kopf reponiert und luxiert werden kann, um ein exaktes Gefühl für die Pfannentiefe und die Höhe der Laxizität zu bekommen. Zu einer Beurteilung gehört auch die Überprüfung des Gangbilds, eben auch bei Welpen. Üblicherweise werden beim jungen Hund eher gestreckte Hüftgelenksaufnahmen angefertigt, die keineswegs mit den beschriebenen Diagnoseverfahren gleichzusetzen sind und somit keine exakte Aussage über die Entwicklung zur Hüftgelenksdysplasie geben können, außer in sehr schweren Fällen.
In welchen Fällen ist eine frühzeitige Untersuchung respektive Diagnose indiziert?
Da Welpen im Alter von drei bis vier Monaten sehr selten klinische Symptome einer HD zeigen, obwohl bereits zu diesem Zeitpunkt degenerative Gelenksveränderungen bestehen können, werden sie normalerweise keiner orthopädischen Untersuchung unterzogen. Welpen werden oft auch nicht untersucht, weil ihre Eltern frei von Hüft-gelenksdysplasie sind. Allerdings ist die Tatsache, dass die Eltern klinisch und nach FCI-Klassifikation gesund sind, für den Welpen aufgrund der komplexen polygenen Vererbung keine Garantie, frei von HD zu sein. Darum sollte jeder Hundewelpe, der zu einer Rasse mit erhöhtem Risiko gehört – etwa Labradore, Golden Retriever, Rottweiler und Schäferhunde – früh untersucht werden. Der ideale Zeitpunkt für die Untersuchung ist im Alter von dreieinhalb bis vier Monaten – bei Riesenrassen im Alter von viereinhalb Monaten –, um unter den präventiven Therapie-möglichkeiten die optimale auswählen zu können.
Untersucht man den Hund dann im Wachzustand?
Das Gangbild sieht man sich natürlich im Wachzustand an; für Röntgenaufnahmen und die genauere orthopädische Untersuchung muss man das Tier in eine Kurznarkose legen.
Welche präventiven Operationsmethoden gibt es?
Wenn ein Junghund keine klinischen Symptome zeigt, aber aufgrund seiner Rasse eine Disposition, und wenn er im Zuge der Frühevaluierung den Befunden entsprechend mit hoher Wahrscheinlichkeit eingestuft wird, eine HD zu entwickeln, kann man präventiv eingreifen. Es ist nur schwer, dies den Hundehaltern zu erklären, denn wenn das Tier keine Beschwerden hat, wollen die wenigsten einer OP zustimmen. Sobald das Tier aber Schmerzen oder deutliche Veränderungen am Hüftgelenk hat, ist es für eine präventive OP zu spät.
Es gibt einige Verfahren, die helfen können, eine HD zu vermeiden: Da haben wir einmal die Juvenile Pubic Symphysiodesis – bei dieser OP-Methode wird die Wachstumsfuge zerstört, damit es zu einem früheren Verschluss und einer besseren Überdachung des Gelenkskopfs kommt. Damit diese Operationsmethode effektiv ist, muss man sie zwischen der 16. und 20. Lebenswoche durchführen. Diese Technik ist nur bei Welpen mit einer gering- bis mittelgradigen Laxizität geeignet, um damit eventuell die Entstehung einer HD zu verhindern. Diese Methode ist keinesfalls bei einer hohen Laxizität anzuwenden.
Die Double-Pelvic-Osteotomie, also die doppelte Beckenosteotomie, ist eine OP-Methode, die man zwischen dem fünften und siebten Lebensmonat durchführt. Dabei wird durch je einen Sägeschnitt am Os ilium und am Os pubis die Schwenkung des Pfannendachs ermöglicht und nach erfolgter Drehung im Bereich des Iliums an der Osteo-tomiestelle eine speziell geschränkte Platte fixiert. Das Ziel dieser Technik ist es, den Oberschenkelkopf besser mit dem dorsalen Pfannendach zu überdachen, um so die Laxizität und die damit verbundene Subluxationstendenz des Femurkopfs zu stoppen, um das Gelenk zu stabilisieren. Um den optimalen Effekt einer HD-Prävention zu erreichen, darf man diese OP-Methode nur anwenden, wenn keine klinischen Symp-tome einer Arthritis respektive Arthrose vorhanden sind.
Wann verwendet man Kunsthüften bei Hunden?
Man verwendet Endoprothesen bei einer Coxarthrose mit hochgradigen Schmerzen. Bei komplizierten Frakturen im Bereich von Oberschenkelkopf und -hals, die nicht operabel sind, und bei Frakturen oder bei Luxationen, die zu starken Arthrosen führen würden, ist der Einsatz einer Kunsthüfte die Therapie der Wahl. Für mich ist bei der Entscheidung, eine Hüftprothese einzusetzen, die Klinik ausschlaggebend, nicht das Röntgen. Wenn der Hund keine Schmerzen hat und lange Spaziergänge machen kann, dann ist er für mich kein Kandidat für eine Hüftprothese. Nur bei Schmerzen, Lahmheit, Problemen bei längeren Spaziergängen und Schwierigkeiten beim Aufstehen ist eine Endoprothese indiziert. Warum diese kritische Betrachtungsweise? Eine Endoprothese ist für das Wohlbefinden des Hundes die beste Variante; trotzdem muss man immer daran denken, dass Fremdimplantate Komplikationen mit sich bringen können und dass es bei unkooperativen Hunden zu Implantat-versagen kommen kann. Es gibt zementierte und unzementierte Kunsthüften – die zementierten Prothesen sollte man erst ab circa zehn Monaten verwenden, wenn das Knochenwachstum nahezu abgeschlossen ist, die unzementierten Kunsthüften gehören einer neuen Generation an und werden von verschiedenen Firmen angeboten. Wir verwenden bei großen und mittelgroßen Hunden und bei Hunden ab 15 Kilo Körpergewicht die unzementierte Kunsthüfte. Bei Hunden unter 15 Kilo Körpergewicht wird in unserer Klinik die zementierte Hüfte eingesetzt. Der Oberschenkelkopf und –hals werden entfernt, die Markhöhle der Femurs für den künstlichen Stamm präpariert und die flache, arthrotisch verformte Pfanne vertieft, dann durch einen künstlichen Stamm, einen künstlichen Hals und Kopf sowie durch eine künstliche Pfanne ersetzt. Der chronisch lahme Hund erhält so wieder eine normale Gelenkfunktion und ist schmerzfrei – mit einer deutlich verbesserten Lebensqualität. Eine Voraussetzung für das Gelingen einer technisch derart anspruchsvollen Operation ist ein gut eingespieltes Team, wie wir es an der Veterinärmedizinischen Universität Wien sind.
Kommt es auch vor, dass Katzen ein künstliches Hüftgelenk benötigen?
Bei Katzen, speziell bei den Rassen Maine Coon und Britisch Kurzhaar, gibt es eine besondere Art der Fraktur, die Slipped Femoral Physis Fracture. Dabei kommt es durch einen verzögerten Wachstumsfugenschluss, beispielsweise infolge einer frühen Kastration, zu einer Schwäche in dieser Physis und in der Folge zur Fraktur. Dann lahmt die Katze und hat Schmerzen. Bisher war die Femurkopf-Hals-Resektion (FKHR, Anm.) die am häufigsten angewandte Operationsmethode. Durch den fehlenden Gelenkskontakt wird zwar meist der Schmerz beseitigt, aber infolge des Trochanterhochstandes wird das Bein kürzer, was besonders bei größeren, schwereren Tieren zu Problemen führen kann. In einer Gangbildstudie von E. Schnabl-Feichter et al. (2020) wird gezeigt, dass ein Jahr nach einer FKHR langfristige Restgang-abweichungen festgestellt werden konnten, die jedoch nicht immer durch eine orthopädische Untersuchung bestätigt werden konnten. Zur Abklärung ist meist ein Röntgen ausreichend, und wenn die Fraktur frisch ist, empfehle ich, diese primär chirurgisch zu stabilisieren – Kirschner Bohrdrähte –, da die Prognose für diese Art von Frakturen gut ist. Erst wenn die Stabilisierung nicht funktioniert, ist der nächste Schritt entweder eine gelenkerhaltende Chirurgie mittels Kunsthüfte oder eine Femurkopf-Hals-Resektion, je nach Compliance des Besitzers. Bei Katzen verwenden wir generell zementierte Kunsthüften.
Auch die Knie von Kleintieren, besonders von Hunden, sind anfällig für Verletzungen. Welche Probleme gibt es hier am häufigsten?
Eine der häufigsten Kniegelenkserkrankungen beim Hund ist der kraniale Kreuzbandriss, aber auch bei Katzen ist der kraniale Kreuzbandriss neben Kniegelenksluxationen infolge multipler Bandläsionen eine häufig diagnostizierte Erkrankung. Bei Hunden ist der Kreuzbandriss eher ein degenerativer Prozess, bei Katzen öfter ein traumatischer. Bei einem kompletten oder partiellen Kreuzbandriss, ob bei Hunden oder bei Katzen, muss die Instabilität operativ versorgt werden, um Knorpelveränderungen, Arthrosen und einer chronischen Lahmheit vorzubeugen. Hunde, die ein steileres Tibiaplateau oder eine steilere Gelenkswinkelung aufweisen, aber auch übergewichtige Hunde scheinen eine erhöhte Disposition für einen Kreuzbandriss zu haben. Es wird auch eine Autoimmunreaktion als Ursache diskutiert. Bei Hunden tritt der Kreuzbandriss aufgrund seines degenerativen Charakters eher im mittleren Alter auf, es kommt aber auch manchmal bei jungen Hunden ein Kreuzbandriss vor, der dann jedoch eher eine traumatische Ursache hat. Es gibt prädisponierte Rassen, etwa Boxer, Labrador, Rottweiler oder Yorkshire Terrier.
Wohin geht der Trend bei Knieoperationen?
Der Trend bei Knieoperationen geht dahin, in die Biomechanik des Gelenks einzugreifen und damit eine dynamische Stabilität zu erreichen: Wenn der Hund das Gelenk nach dem Eingriff belastet, ist es stabil. Im Gegensatz dazu erzielt man mit der Bandersatztechnik eine statische Stabilität; das bedeutet, dass das Gelenk bei jeder Belastung gegen den Bandersatz arbeitet – das ist der Schwachpunkt bei dieser Technik. Bei den Methoden, die in die Biomechanik eingreifen, etwa TPLO und TTA, kann es wiederum zu Problemen mit der Rotationsstabilität kommen. Daher ist es manchmal angesagt, beide Methoden, also die biomechanische Methode mit einer Bandersatztechnik, zu kombinieren, um das beste Ergebnis zu erreichen. Dafür wurde sogar eine spezielle Platte entwickelt, die im kranialen Bereich eine Aussparung für den Fadenzügel hat. Eine weitere interessante Operationsmethode ist die Epiphysiodesis bei juvenilen Hunden. Diese Methode ist ein Eingriff in die Biomechanik mit deutlich weniger Aufwand als die TPLO, also die Tibia Plateau Leveling Osteotomy, jedoch mit dem gleichen Effekt, das Tibiaplateau abzuflachen und damit eine Stabilität zu erreichen. Es ist eine Methode, die nur bei Hunden mit offener Physe wirksam ist.
In neuen Studien kommt man übrigens im Gegensatz zu bisherigen Hypothesen zu der Erkenntnis, dass auch bei kleinen Hunden und Katzen die biomechanische Methode von Vorteil ist.
Wann empfehlen Sie, dass allgemeine Praktiker einen orthopädischen Chirurgen hinzuziehen?
Mir ist ganz wichtig, zu betonen, dass die Allgemeinmediziner im Veterinärbereich eine ganz wichtige Schlüsselrolle haben. Sie sind das Bindeglied zwischen dem Tierhalter und dem Spezialisten, der hinzugezogen werden sollte, wenn man ein Tier mit chronischer Lahmheit hat und die Ursache einer Erkrankung mit den herkömmlich in der Praxis vorhandenen Diagnostika nicht ausreichend eruieren kann. Der Tierhalter hat Vertrauen zu dem Praktiker, zu dem er regelmäßig mit seinem Tier geht – aber wenn ein Tier länger lahmt und man mit normalen medizinischen Interventionen keinen Erfolg erzielt, dann ist der Spezialist gefragt. Und da bitte ich die Kolleginnen und Kollegen in der Allgemeinpraxis, nicht zu lange mit der Überweisung an die Orthopädin, den Orthopäden zu warten, da man im Anfangsstadium einer Erkrankung mit einer adäquaten Therapie eine bessere Prognose erzielen kann. Die Fachtierärzte befinden sich in ständiger Fortbildung und sind in ihrem Bereich mit den aktuellsten Diagnose- und Therapiemöglichkeiten vertraut. Das nimmt mittlerweile ein Ausmaß an, das die Kapazität eines praktischen Tierarztes übersteigt. Auch für ein Röntgen oder ein CT/MRI in Narkose, empfehle ich als einen weiteren Schritt zur Abklärung einer chronischen Lahmheit die Überweisung an eine Fachtierärztin oder einen Fachtierarzt. Die Nachbetreuung des Tiers erfolgt dann mit der Expertise des Spezialisten durch den Praktiker. So ergibt sich ein positives Ganzes für das Tier und den Tierhalter.
