Fall 1: NELLIE, Yorkshire Terrier, elf Jahre, weiblich kastriert, 4,45 kg, 0,273 m²
Anamnese: Seit Wochen zunehmende Vergrößerung des Abdomens bei klinisch unauffälligem Verhalten; trinkt und frisst normal, aber zunehmende Bewegungsunlust und längere Ruhephasen; bisher regelmäßig geimpft und entwurmt; zweiter Yorkshire Terrier im Haushalt, keine Katzen, kein Auslandsaufenthalt; Überweisung zur abdominalen Abklärung
Klinische Untersuchung: Bestätigung der bisherigen Angaben; Blutbild: ggr. Anämie, ggr. Leukozytose, erhöhte Leberwerte, Hypoglykämie ggr. Herzgeräusch mit Mitralinsuffizienz, bisher ohne Therapie.
Ultraschall Abdomen: Keine freie Flüssigkeit, multiple großflächige Knoten mit spongiösen Strukturen in der Leber, tlw. unauffällige Leberareale; Milz: unauffällig.
Verdacht: Lebertumor, Patho.
Multifokales hepatozelluläres Karzinom:
Es finden sich multiple noduläre Proliferationen der Hepatozyten , die das übrige Lebergewebe verdrängen und darin zu einer hochgradigen Fibrose, Gallengangsproliferation und Degeneration führen.
In den neoplastischen Herden ist die Läppchen- und Balken-struktur völlig verloren gegangen. Es findet sich eine mäßige Anisoytose und Anisokaryose mit einzelnen atypischen Zellkernen und multiplen Mitosen. Auffällig sind zahlreiche zystisch dilatierte venöse Gefäße.
Die Hepatozyten in dem Tumor sind unterschiedlich stark vakuolisiert. Diese Tumore wachsen infiltrativ und metastasieren intrahepatisch oder lymphogen in die Lunge und Milz oder bilden Abklatschmetastasen im Bauchraum.
Fall 2: LUCKY, Dackelmix, männlich, kastriert, zwölf Jahre, 8,6 kg, 0,418 m².
Anamnese: In anderer Klinik wurde inoperabler Lebertumor mittels Ultraschall festgestellt; zweite Meinung, da Hund außer Umfangsvermehrung des Bauches noch sehr agil und fit war.
Klinische Untersuchung: Sehr aktiver Hund; Blutbild: ggr. Anämie, mgr. Leukozytose, erhöhte Leberwerte, Hypoglykämie, Ultraschall: riesiger spongiöser Knoten einheitlicher Struktur im linken Abdominalraum, Milz unauffällig, keine freie Flüssigkeit.
Verdacht: Lebertumor, Patho, Hepatozelluläres Adenom, Differenzialdiagnose: niedrig malignes hepatozelluläres Karzinom.
Kritischer Bericht: Prinzipiell sprechen die gute Zelldifferenzierung, das Fehlen von Nekrosen und ein Vorliegen von nur wenigen Mitosen für ein Adenom der Leber. Allerdings passt auf der anderen Seite die enorme Größe des Tumors nicht zu dieser Diagnose, da Adenome laut Angaben in der Literatur im Schnitt eine Größe zwischen zwei und acht Zentimeter im Durchmesser aufweisen und Karzinome auch größer beschrieben werden. Tatsächlich wird in der Literatur auch darauf hingewiesen, dass zwischen Adenomen und niedrig maligen (also gut differenzierten) Karzinomen nicht immer mikroskopisch eindeutig unterschieden werden kann. In diesem Sinne muss ich hier auch die mögliche Differenzialdiagnose eines gut differenzierten Karzinoms stehen lassen.
Adenome können mit einer kompletten chirurgischen Exzision meist geheilt werden. Auch bei niedrig malignen Karzinomen ist beschrieben, dass diese im Falle einer guten Abgrenzbarkeit oftmals zur Gänze entfernt werden können, und dass sich Rezidiven, wenn überhaupt, dann sehr spät (oft erst nach einem Jahr) ergeben, Karzinome von höherer Malignität (wofür hier aber keine Charakteristika vorlagen) wachsen i. d. R. infiltrativ und metastasieren intrahepatisch oder lymphogen in die Lunge und Milz oder bilden Abklatschmetastasen im Bauchraum.
Fall 3: JACKY, Jack Russel Terrier, männlich, nicht -kastriert, 13 Jahre, 10,6 kg, 0,48 m².
Anamnese: Regelmäßig geimpft und entwurmt, kein Auslandsaufenthalt, keine Vorerkrankungen, keine anderen Tiere im Haushalt, klinisch alles unauffällig, aber vier mm großer, derber Knoten rechts lateral vom After, keine Kot-absatzschwierigkeiten; Besitzer will Resektion: komplikationslose Abheilung: Adenom der Perianaldrüse DD: nur Neoplasie, da klinisch kein Hinweis für Obstipation, Hernie, Entzündung, Abszess, Divertikel oder Prolaps, sieben Monate später ventral am After circa drei mm eher weicher, oberflächlicher Knoten, keine Kotabsatzschwierigkeiten; Besitzer will wegen letzter Diagnose (benigne) abwarten; drei Monate später: Knoten kirschgroß, derb, in die Tiefe ziehend; jetzt will Besitzer Resektion: komplikationslose Abheilung.
Patho: Multinoduläres Adenokarzinom hepatoider Peri-analdrüsen: maligne, kann sowohl rezidivieren als auch metastasieren. Langwierige Aufklärung, komplizierter, unschlüssiger Besitzer, absolutes No-Go: Kastration, letztendlich Entscheidung für Chemotherapie mit Infusionen Fa. Richter, viermal Mitoxantron 5 mg/m², komplikationslose Therapie mit ständigen Blutkontrollen; Hund aktiv und munter, Besitzer sehr zufrieden.
14 Monate später: Zunehmende Lethargie des -Hundes mit Vergrößerung des Abdomens, Ultraschall, Leber-tumor. Nach ausführlicher Besprechung Zustimmung zur Operation.
Pathologie: Zwei bis hühnereigroße Anteile eines hepatozellulären Adenoms; es handelt sich um einen gutartigen, von den lokalen Hepatozyten ausgehenden Tumor. Veränderungen dieser Art sind oft sehr fragil, rupturieren daher leicht und können dann zu einem erheblichen Blutverlust führen.
DISKUSSION
Klinik: Wie für Lebertumore typisch, waren bei allen drei Patienten neben der deutlich erkennbaren Umfangsvermehrung des Abdomens lediglich eine Leistungsminderung mit rascherem Ermüden und zunehmender Lethargie feststellbar. Alle drei waren aufmerksam und munter und zeigten keine Schmerzen. Palpatorisch war bei allen im cranialen Abdomen eine Masse ertastbar.
Differenzialdiagnosen: Neben Neoplasien muss in erster Linie an Pseudoaszites und Aszites gedacht werden; mögliche Ursache wären Kardiopathien, Hepatopathien, Hypoproteinämie, Vaskulitis, Nephrose, Thrombose oder Fremdkörper.
Bildgebende Diagnostik: Auf Röntgenbefundung wurde bei allen verzichtet: Mittels Ultraschall wurde die Diagnose Lebertumor festgestellt; das Erscheinungsbild zeigte hypo-, hyper- und gemischt echogene Strukturen in knotiger Anordnung; beim Adenom war eine einheitliche spongiöse Struktur als großer solitärer Knoten erkennbar. In allen Fällen wurde keine freie Flüssigkeit gefunden und die Milz war frei von Metastasen. Bei allen Patienten konnten noch ausreichend unauffällige Leberareale gesehen werden.
Laborveränderungen: Die Patienten zeigten geringgradige Anämie, Leukozytose, erhöhte Leberwerte, aber keinen Ikterus. Eine paraneoplastische Hypoglykämie wurde festgestellt: Sie wird auf die Freisetzung insulinartiger Substanzen, einen erhöhten Glukoseverbrauch des Tumors oder auf eine verminderte Glukoneogenese der Leber zurückgeführt. Biopsien wurden keine durchgeführt.
Therapie: Nach eingehender Beratung wurde bei allen drei Patienten eine partielle Hepatektomie durchgeführt. Benigne und maligne Leberzubildungen sind oft sehr brüchig und stark vaskularisiert. Als intra- oder perioperative Komplikationen kann es zu erheblichen Blutungen kommen. Meist liegen diese Tumore im linken Bereich der Leber, was die chirurgische Intervention etwas erleichtert: Aber diese Chirurgie erfordert schon etwas Erfahrung und Geschick. Die Leber hat eine sehr gute Reservekapazität: Bis über drei Viertel der Leber können reseziert werden, ohne dass Störungen zu erwarten sind.
Alle drei Patienten haben sich nach der Operation rasch sehr gut erholt, die erhöhten Leberwerte haben sich wieder normalisiert.
Chemotherapie: Eine Chemotherapie bei Tumoren der Leber zeigt bei Mensch, Hund und Katze nur wenig Wirkung und wird nicht empfohlen. Die Prognose bei einem multifokalen hepatozellulären Karzinom (Fall 1) ist sehr schlecht; es gibt aber nur ganz wenige Studien. Bei einem Hund wurde nach Mitoxantron eine Remission festgestellt. Neu beim Menschen ist der Einsatz des Multikinaseinhibitors Nexavar, welcher aber sehr teuer ist.
Da das Targetprofil dem Toceranib (Palladia) sehr ähnlich ist, wurde es in einer niedrigen Dosierung (2 mg/kg) Montag, Mittwoch, Freitag verabreicht; Proteinkinasen als Rezeptoren in der Zellmembran regulieren das Wachstum, das Überleben, die Differenzierung und die Teilung normaler Körperzellen und spielen somit eine zentrale Rolle in der Regulation des Zellwachstums, der Zellteilung und der Blutgefäßneubildung in Tumoren.
Als Tyrosinkinasen übertragen sie Phosphatgruppen auf die Aminosäure Tyrosin. Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) hemmen gezielt diese Proteinasen, welche das Tumorwachstum oder die Blutgefäßversorgung (Angiogenese) von Tumoren fördern.
Toveranib ist ein TKI, der mehrere Tyrosinkinasen, inklusive der Rezeptorkinase KIT, den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor-Rezeptor (VEGFR2) und den Plättchenwachstumsfaktor-Rezeptor hemmt. Toceranib hat sowohl eine antitumoröse als auch eine antiangiogene Wirkung. Wir hatten keine Berichte über Verträglichkeit; aber es wurde sehr gut vertragen. Blutwerte verbesserten sich und die klinischen Kontrollen zeigten einen frischen, agilen Hund ohne Komplikationen. Die Überlebenszeit war 43 Monate.
Obwohl die Diagnose beim Fall 2 ein hepatozelluläres Adenom war, haben wir uns im Gespräch mit dem Besitzer wegen des riesigen Ausmaßes des Tumors und der Differenzialdiagnose: niedrig malignes hepatozelluläres Karzinom zu einer einmaligen Infusion mit Mitoxantron (5 mg/m²) entschlossen.
Mitoxantron ist ein Antitumor-Antibiotikum, welches unabhängig von den Zellzyklusphasen wirkt. Es ist ein vollsynthetisches Derivat des Doxorubicins und wird primär über die Leber ausgeschieden; es wirkt etwas schwächer als Doxorubicin, ist aber auch weniger toxisch. Es wird beim malignen Lymphom, bei Weichteilkarzinomen und beim Übergangszellkarzinom der Blase eingesetzt.
Drei Monate später haben sich die Leberwerte normalisiert und dem Hund geht es sehr gut.
Bei unserem Fall 3 hatten wir vor der Diagnose hepatozelluläres Adenom (zwei hühnereigroße sehr brüchige Areale) unserem Patienten wegen der vorangegangenen Diagnose: multinoduläres Adenokarzinom der hepatoiden Perianaldrüsen viermal im Abstand von jeweils einem Monat eine Infusion mit Mitoxantron 5 mg/m² gegeben.
Auch diese Behandlung wurde vom Tier sehr gut -vertragen, und mittlerweile hat dieser Hund eine Überlebenszeit von 44 Monaten nach der Diagnose des Adenokarzinoms.
Bei allen onkologischen Fällen bedarf es einer umfangreichen Aufklärung über Nebeneffekte der Behandlungen, und alle Familienmitglieder müssen mit diesen Konsequenzen einverstanden sein. Wir halten uns an die VÖK--VONA-Standards und legen neben den ständigen klinischen Kontrollen unserer Patient inklusive Blutuntersuchung mit Hämatologie und Blutchemie unser Hauptaugenmerk auf folgende Punkte:
Schutz der Tierbesitzer: Aufklärung über Ausscheidung der geringen Mengen des Medikaments (Kot, Harn, Erbrochenes), Anwendung von Einmalhandschuhen, spezielle Maßnahmen bei Schwangeren, stillenden Müttern, Kindern, krabbelnden Kindern und immungeschwächten Personen, Schutz der tierärztlichen Mitarbeiterinnen, Mitarbeiter und Eigenschutz.
Wir verwenden ausschließlich das von der Firma -Richter, Wels, optimal vorbereitete geschlossene System von -oncoprotect und minimalisieren Gefahren durch Schutzkleidung, Verabreichung der Infusionen ohne Besitzeranwesenheit in ruhigen, separierten Räumen.
Patientenschutz: Die Infusion erfolgt nach strikt -geregelten Voraussetzungen: Setzen des Venenkatheters immer nur nach Erfolg beim ersten Stich, Überprüfen der Sicherheit des Venenzugangs durch ausreichende Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung; kommt es dennoch zu Paravasation, müssen spezielle Paravasate-Sets vorhanden sein, um Gewebeschädigungen zu minimieren.
Abschlussbeurteilung: Häufige Umfangsvermehrungen im Abdomen zeigen uns im Ultraschall deutliche Veränderungen in der Leber. Makroskopisch kann eine Beurteilung der Dignität nicht durchgeführt werden.
