Vorhofruptur (atrial tear)

beim Hund

Tierärztin Dr. Ursula Heindl

Mark D. Kittleson, DVM, PhD
Diplomate ACVIM (Cardiology), Veterinary Information Network, Professor Emeritus, School of Veterinary Medicine, UC Davis

Eine Vorhofruptur ist eine seltene, aber potenziell tödliche Folgeerkrankung einer hochgradigen Mitralisregurgitation beim Hund. Die Prognose ist unterschiedlich – der vorliegende Fallbericht bietet einen Einblick.

 
Introduction (ENGLISCH)

Left atrial rupture (a full-thickness tear in the wall of the left atrium) has been described as a consequence of severe mitral regurgitation due to myxomatous mitral valve disease in dogs (1-3). Pathologically the tear consists of a long split in the endocardial surface of the left atrium, most commonly along the caudolateral wall. This may or may not result in a smaller full-thickness tear that results in a small hole in the epicardial surface of the left atrium and so bleeding into the pericardial space that can cause acute cardiac tamponade, collapse, and death. The pathophysiology of the tear is poorly understood. It occurs almost exclusively with severe left atrial enlargement. It is generally not associated with the jet lesion that is commonly seen in dogs with severe MR. 

Presumably the high left atrial pressure seen in dogs with severe MR coupled with the left atrial dilation and the secondary left atrial myocardial disease predisposes the left atrial wall to tear. Prognosis depends on the size of the full-thickness tear. The prognosis for dogs with a large hole and severe tamponade is grave and is one mechanism of sudden death in dogs with severe MR. The prognosis for dogs with a small tear is good. The prognosis for a dog that lives long enough to reach a referral center for an echocardiogram is guarded but can be quite good (5).

Einleitung (Deutsch)

Die Vorhofruptur (Durchtrennung aller Wandschichten des linken Vorhofes) wurde als Konsequenz hochgradiger Mitralisregurgitation (MR) infolge chronischer myxomatöser Mitralklappendegeneration bei Hunden beschrieben. (1-3) Pathologisch stellt sich der Einriss als lange Zusammenhangstrennung der endokardialen Oberfläche des linken Vorhofes dar, zumeist entlang der caudolateralen Wand. Dies führt manchmal zu einem kleineren Riss durch alle Schichten der Vorhofwand und damit zu einem kleinen Loch in der epikardialen Oberfläche und so zur Blutung in den perikardialen Raum. Das kann zu einer akuten Herztamponade, Kollaps und Tod führen.

Die Pathophysiologie der Vorhofruptur wird noch wenig verstanden. Sie entsteht fast ausschließlich bei hochgradiger Vorhofvergrößerung und steht im Allgemeinen nicht in Zusammenhang mit den Jet-Läsionen, die häufig bei Hunden mit hochgradiger MR zu sehen sind. Vermutlich entsteht die Prädisposition zur Ruptur der Wand des linken Vorhofes durch den hohen linksatrialen Druck, wie er bei Hunden mit hochgradiger MR vorkommt, in Verbindung mit der linksatrialen Dilatation und der sekundären linksatrialen Myokarderkrankung. Die Prognose hängt davon ab, wie groß der Einriss ist, der die gesamte Wanddicke durchtrennt. Die Prognose für Hunde mit einem großen Einriss und hochgradiger Tamponade ist schlecht. 

Dies ist eine Ursache für den plötzlichen Herztod von Hunden mit hochgradiger MR. Die Prognose für Hunde mit einem kleinen Einriss ist gut; jene für Hunde, die lange genug leben, um ein Überweisungszentrum für Echokardiographie zu erreichen, ist vorsichtig optimistisch, kann aber durchaus gut sein (5).

 
Material und Methoden

Buddy (Name geändert), ein vierjähriger schwarzer Staffordshire-Terrier-Rüde, der von der Hundebesitzerin für das Vorführen bei Hundeshows von einem Züchter gekauft wurde, leidet seit ein paar Monaten an wiederkehrenden schmerzhaften, mit Eiter gefüllten Schwellungen am Übergang vom Ballen zur seitlichen weichen, behaarten Haut der Zehen. Der behandelnde Tierarzt stellte die Diagnose Furunkulose.

Buddy war in einer Tierarztpraxis schon eingehend untersucht worden. Es lag keine Fehlbelastung der Ballen vor und es waren keine Demodexmilben gefunden worden. Die Besitzerin berichtete, dass Buddy vermehrt an den Zehen schleckt, und es wurde am 12. 9. 2016 ein Allergietest durchgeführt, der positiv auf mehrere Gräser, Hausstaubmilben und ggr. einige Lebensmittel reagierte. (Der Befund über die Lebensmittel wurde nicht weiter verfolgt, da die Korrelation zwischen positivem Blutbefund und tatsächlicher Allergie gering ist, der Hund wurde weiter mit verschiedenen Fleischsorten gefüttert.)

Der behandelnde Tierarzt empfahl eine antibiotische und immunsuppressive Therapie.

Die Besitzerin wollte noch andere Therapiemöglichkeiten ausloten und kontaktierte mich wegen einer möglichen homöopathischen Therapie.

Nach einer ausführlichen Befunderhebung am 3. 10. 2016, einer klinischen Untersuchung und homöopathischer Erstanamnese zeigte Buddy folgende Auffälligkeiten:

 

Klinische Untersuchung

Der Hund war in einem sehr guten Allgemeinzustand mit sehr guter Bemuskelung und glänzendem Fell, außer am Schwanz im Bereich der dort liegenden Violdrüse und an den Tarsalgelenken, wo die Haut schuppig war und das Fell dünn. An mehreren Pfoten waren ein bis drei eitergefüllte Blasen zu sehen. Laut Besitzerin waren die Läsionen gerade etwas besser, da sie Buddy fast nur auf Asphalt spazieren führte. Buddy war sehr aufmerksam, sprühte vor Energie und war anfangs in der Ordination nur schwer zu beruhigen. Die sonstige klinische Untersuchung war ohne besonderen Befund. Ich wählte folgende Auffälligkeiten für die homöopathische Repertorisation, um das passende homöopathische Arzneimittel herauszufinden:

1. Der Hund war extrem überaktiv und kaum zu bändigen, sprühend vor Energie und sprang mich mehrmals an, ohne dass die Besitzerin ihn zurechtwies. Auf die Frage, ob er mit seiner (zu) offenen Art mit anderen Hunden Probleme hätte, verneinte sie. Der Test mit den Hunden der Mitarbeiter in der Ordination zeigte aber, dass diese sein Verhalten tolerierten und freundlich mit ihm interagierten.

2. Die Läsionen an den Zehen begannen v. a. nach Spaziergängen über den Golfplatz. Dort war das Gras kurz geschnitten und weich. Die Besitzerin machte mich aufmerksam, dass sie beobachtete, dass es schlimmer wurde, wenn der Hund viel durch den Sand lief, auch durch einen Aufenthalt am Strand wurde ein neuer Ausbruch getriggert.

3. Die Besitzerin erwähnte sofort zu Beginn, dass es ihr wichtig war, dass der Hund auf Hundeshows gezeigt werden kann, was zu diesem Zeitpunkt wegen der Hautläsionen nicht der Fall war.

4. Der Allergietest zeigte positive Ergebnisse bei verschiedenen Gräsern, die viel Silicium enthalten.

Ich repertorisierte und sah Silicea terra an erster Stelle bei lokalen Rubriken. Silicea terra ist eines der Hauptmittel bei Abszessen durch Fremdkörper, die reaktionslos sind und die zu einem chronischen Prozess führen, da der Körper dieser Individuen diese Fremdkörper nicht adäquat ausstoßen kann.

Durch genaue Kenntnis der homöopathischen Arzneimittel ist aber klar, dass Silicea terra in diesem Fall nicht zum Charakter dieses Individuums passt. Silicea terra besteht aus Siliciumoxid, der Oxidanteil passt zu Individuen, die zurückhaltend sind und oft sogar eher schüchtern, vor allem, wenn Missbrauch (bzw. bei Tieren Unterdrückung durch Besitzer) im Raum steht. Seine Besitzerin ließ ihm viele Freiheiten und der Hund war sehr offen, was zum Element Phosphor und seinen Salzen passen würde.

Der Siliciumanteil passte aber sehr gut; Silicium passt zu Individuen, denen das Image der Familie, und wie die -Familie nach außen wirkt, sehr wichtig ist – Stichwort Präsentieren auf Hundeshows. Da Silicium metallicum mit viel weniger Einträgen im Repertorium vertreten ist als das sehr bekannte und viel geprüfte Silicea terra, schien Silicium met. in der Repertorisation im Computerprogramm nicht auf.

In diesem Fall wurde neben der Repertorisation mit dem Radar-Opus-Computerprogramm noch zusätzlich die Periodensystemtabelle von Jan Scholten verwendet. (7) Dort ist ersichtlich, dass das Element Silicium direkt neben dem Element Phosphor angesiedelt ist. Durch das Nachlesen des Arzneimittels in der Materia Medica von Jan Scholten ergab sich folgendes Bild:

Das Element Silicium metallicum ist ein eher unbekanntes Arzneimittel in der Homöopathie, obwohl es das zweithäufigste Element auf unserer Erde ist und ein Viertel der Erdkruste Silicium beinhaltet. Sand besteht v. a. aus Siliciumoxid, aber auch viele Edelsteine. 

Scholten beschreibt, dass für Silicium metallicum „Beziehungen selbstverständlich sind. (…) Sie haben nicht das Gefühl, etwas dafür tun zu müssen. (…) Ruf, Ansehen, Ruhm und Image sind ihnen wichtig.“ (8)

Auf der körperlichen Ebene deckt das Mittel chronische Abszesse, feine, dünne, empfindliche, rissige und schuppige Haut, Furunkel und dünne, zerbrechliche Haare ebenso ab wie Silicea terra. In diesem Fall wurde Silicium metallicum verschrieben und am 3. 10. 2016 bei der Firma Helios in einer C200 bestellt und von der Besitzerin dem Hund zweimal fünf Globuli (Größe 3) im Abstand von circa zwölf Stunden auf die Maulschleimhaut verabreicht.

 
Fallbesprechung 

Eine neunjährige kastrierte Chihuahua-Mischlingshündin (5,2 kg) wurde wegen akutem Kollaps in die Klinik überwiesen. Eine Anamnese ergab Husten seit drei Monaten; IKT war 35,5 °C, Puls schwach bis unfühlbar und die Herztöne waren abgedämpft; Mundschleimhaut zyanotisch und anämisch; KFZ > 2 Sekunden; ein kurzer Ultraschall ließ einen Perikarderguss erkennen; Peri-kardiozentese in Sedierung ergab 20 ml rötliche Flüssigkeit. 

Daran unmittelbar anschließend wurde ein vollständiger Herzultraschall durchgeführt. Es zeigte sich eine hochgradige Linksherzvergrößerung infolge einer chronischen MR aufgrund einer myxomatösen Mitralklappendegeneration. Eine echogene und homogene Struktur füllte den Raum zwischen rechtem Herz und Herzbeutel aus, mutmaßlich ein großer, linearer Thrombus; auf der linken Seite war auch freie Flüssigkeit (Perikarderguss) zu sehen. Innerhalb des hgr. vergrößerten linken Vorhofes konnte man, nahe der atrialen Wand, echogenes Material flattern sehen. Dies stand wohl im Zusammenhang mit dem Riss in der atrialen Wand, durch den das Blut in den Herzbeutel geflossen ist. 

In der Aufwachphase wurde die Hündin stationär überwacht; sie lag auf einer Wärmematte und bekam eine Dauertropfinfusion mit isotonischer Kochsalzlösung (5 ml/h). Pimobendan (1,25 mg BID) und Benazepril (1,25 mg SID) wurden oral verabreicht. Sie erholte sich und blieb für vier Tage stationär; am dritten Tag waren die Herztöne nicht mehr abgedämpft und ein lautes, apikales, systolisches Herzgeräusch (Grad 4/6) war zu hören. Am vierten Tag – die Hündin zeigte gutes Allgemeinbefinden – wurde der Herzultraschall wiederholt. Dies ergab, dass der Thrombus kleiner geworden und die Menge der freien Flüssigkeit in etwa gleich geblieben war. Der Herz-ultraschall wurde am 43. Tag nach dem initialen Ereignis wiederholt. Es war nur mehr eine ggr. Menge an freier Flüssigkeit im Herzbeutel und der Thrombus war nicht mehr zu sehen. Weitere Untersuchungen mittels Herzultraschall erfolgten an den Tagen 190 und 393 nach dem initialen Ereignis. Es lag kein Perikarderguss mehr vor. Die linke Herzhälfte verblieb hochgradig vergrößert.

Die Hündin überlebte 407 Tage. Die Besitzer berichteten, dass sie unerwartet in der Nacht verstorben ist. Es wurde keine Nekropsie durchgeführt. 


können. Von jenen Patienten, die lange genug leben, um eine
Notfallklinik zu erreichen, versterben einige bei der Ankunft, andere überleben. Jene Hunde schließlich, die lange genug leben, um zu einer kardiologischen Überweisungspraxis zu gelangen, haben eine bessere Prognose.

Diskussion

Vorhofruptur infolge chronischer MR ist oft ein lebens-bedrohlicher Notfall. Sehr wahrscheinlich führt er meistens zu akutem Tod. Bei Hunden, die überleben, sind die häufigsten klinischen Symptome akute Schwäche und Kollaps. Des Weiteren können Dyspnoe, Tachykardie und Husten auftreten. Bei der klinischen Untersuchung ist üblicherweise das linksapikale, systolische Herzgeräusch noch zu hören, es kann aber, wie in diesem Fall, auch abgedämpft sein (4,5)

Eine Vorhofruptur führt üblicherweise zu einer akuten Blutung in den Herzbeutel (weniger üblich ist ein Riss im interatrialen Septum, der zu einem interatrialen Shunt führt (6)). Im Gegensatz zu einem chronischen Perikarderguss, wie er bei Perikarditis und Tumor vorkommt und wo sich der Herzbeutel dehnen und anpassen kann, ist bei diesem akuten Geschehen eine Anpassung nicht möglich. Somit kann eine relativ geringe Ansammlung von Flüssigkeit zu einer hgr. Kompression des Herzens (Herzbeuteltamponade) führen und damit zu einer deutlichen Verminderung der Herzleistung, Schwäche, Kollaps und möglicherweise Tod (1,2). Das Ausmaß der Blutung hängt von der Größe des Lochs ab und von der Möglichkeit und der Geschwindigkeit der Thrombenbildung, um das Loch zu verschließen. 

In einer retrospektiven Studie (4) überlebten nur zwei von 14 Hunden, die in einer Notfallklinik einer Vete-ri-närmedizinischen Universität vorgestellt wurden, länger als 30 Tage, wobei drei Hunde beim Eintreffen bereits tot waren und einer kurz nach der Vorstellung verstarb. Eine andere retrospektive Studie jüngeren Datums (5) zeigte eine bessere Prognose für Hunde, die in einer kardiologischen Überweisungspraxis vorgestellt wurden. Von elf Hunden überlebten zehn länger als 35 Tage, die mediane Überlebenszeit war 203 Tage. Hunde, die vor der Vorhofruptur noch keine kongestive Herzinsuffizienz hatten, lebten länger. Die Behandlung erfolgt konservativ oder chirurgisch (3). Konservative Behandlung kann Perikardiozentese, intravenöse Infusionen und entsprechende Pflege beinhalten; chirurgische Versorgung ist oft erfolglos, da das Gewebe des linken Vorhofes brüchig ist und es daher schwierig ist, den Defekt zu verschließen. 

Abschließend kann gesagt werden, dass eine Vorhofruptur eine seltene, aber potenziell tödliche Folgeerkrankung einer hochgradigen Mitralisregurgitation beim Hund ist. Die Prognose ist unterschiedlich; es ist anzunehmen, dass viele Hunde sterben, bevor sie zum Tierarzt gebracht werden

Link zum Video: https://youtu.be/R95YTO42APE

Literaturnachweise

(1) Kittleson M. D., Kienle R. D.: Pericardial disease and cardiac neoplasia.

In: Small Animal Cardiovascular Medicine. Hrsg. M. D. Kittleson und R. D. Kienle, Mosby Publishing, St. Louis, 1998 b, 413–432.

(2) Buchanan JW. Spontaneous left atrial rupture in dogs. Adv Exp Med

Biol 1972; 22: 315–34.

(3) Sadanaga KK, MacDonald MJ, Buchanan JW. Echocardiography
and surgery in a dog with left atrial rupture and hemopericardium.
J Vet Intern Med 1990; 4 (4): 216–21.

(4) Reineke EL, Burkett DE, Drobatz KJ. Left atrial rupture in dogs:
14 cases (1990–2005). J Vet Emerg Crit Care 2008; 18: 158–64.

(5) Nakamura RK, Tompkins E, Russell NJ, Zimmerman SA, Yuhas DL, Morrison TJ, Lesser MB. J Am Anim Hosp Assoc. 2014 Nov–Dec; 50 (6): 405–8. Left atrial rupture secondary to myxomatous mitral valve disease in 11 dogs.

(6) Geri A. Lake-Bakaar, DVM, Mai Yee Mok, DVM, Mark D. Kittleson,

DVM, PhD. Fossa ovalis tear causing right to left shunting in a Cavalier King Charles Spaniel. Journal of Veterinary Cardiology (2012) 14, 541–545